平成31年度個人会員応募フォーム

 1. 個人会員を応募される方は以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください
   1月28日以降、抽選結果をメールアドレスに送付いたします

 
2. 勤務先・学校の記載は、国立市外にお住まいで、国立在勤・在学の方のみお願いいたします

 3.平成31年度個人会員の応募締切は平成31年1月25日(金)です

在住・在勤 国立市在住 国立市在勤・在学 近隣市在住 その他
(近隣市;立川市、日野市、国分寺市、府中市)
お名前 姓名の間は空白1文字入れてください

  姓名 
      例:国立 太郎

  ふりがな
        例:くにたち たろう
メールアドレス
(再度入力)
 性別  女性 男性
 住所  郵便番号 (半角数字)
例: 186-0123 
 住所  
電話番号   つながりやすい連絡先

例: 080-1234-5678
 ※ 国立市外にお住まいで、国立市在勤・在学の方のみ以下の勤務先・学校を記載ください
 
※勤務先・
  学校 
 名称   (会社名、学校名、団体名など)
 郵便番号  
 住所  
 電話番号  

個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、個人会員抽選および確認のためのみに利用します
  2. この目的のために個人情報の記録を残すことがあります